Старая проблема небрежного, неразборчивого почерка врачей при написании предписаний беспокоит канадских работников здравоохранения.В лучшем случае расстраиваются только фармацевты, пытаясь точно расшифровать, что заказал врач; в худшем - это может привести к серьезным ошибкам в лечении, а это может повредить или даже убить пациентов.

По всей стране принимается целый ряд решений, от бдительности и образования, включая даже такой момент, как почерковедческая экспертиза, помогающих врачам писать лучше, до электронных систем предписаний, которые являются делом будущего. Так

Сосредоточиться на каллиграфии

Недавно Виннипегское региональное министерство здравоохранения (ВРМЗ) начало кампанию образования, состоявшую из выпуска восьми плакатов, которые выдвинули на первый план основные ожидания от политики региона в отношении написания предписаний для лечения.

Кампания была вызвана результатами ревизии, которая пришла к выводу, что 1 процент указаний для лечения, написанных в больницах региона, был совершенно неразборчив.

"Мы беспокоимся, что те предписания, которые вызывают сомнения, и которые мы не можем разобрать, в действительности, могут быть наиболее опасными, - говорит Лора Чжэй Грэй, координатор безопасности лечения ВРМЗ. - Например, то, что похоже на "5 мг" может фактически быть ".5 мг", если точка, обозначающая десятичную дробь, неясно написана, это приведёт к тому, что пациент получит в десять раз большую дозу лекарства, чем предписано фактически. Кроме того, приблизительно 30 процентов предписаний содержат "запрещенное сокращение слов" вместо полного написания наименования или срока приёма. "U", например, запрещен как сокращение для слова " Units", так как это может быть неправильно прочитано, как "ноль", "четыре" или "СС", которое может обозначать "cubic centimeter" (кубический сантиметр) и привести к дозе, которую исчисляют в объемной величине, а не в единицах.

"Мы хотели бы видеть ясные и полные предписания для лечения", - сказала Грэй, отмечая, что эти стандарты относятся не только к врачам, но также и к медсестрам, фармацевтам и другим сотрудникам системы здравоохранения.

Американское исследование пришло к выводу, что до 61 процента медицинских ошибок в больницах вызвано неразборчивым почерком или неправильно написанными предписаниями.

Запутывающие наименования препаратов

Другой широко распространённый источник медицинских ошибок - это одинаковые по произношению или по написанию наименования препаратов, такие как: Levoxine и Lanoxin или Xanex, Xanax и Zantac.

Согласно анализу Органа здравоохранения Канады, запутывающими наименованиями препаратов ежегодно можно объяснить 10 000 травм пациентов в США и 29 процентов ошибок в дозировке лекарств. Приблизительно такие же цифры отражают медицинские ошибки в Канаде.

Проведённая кампания ВРМЗ просит врачей не использовать сокращённых слов, а писать ясным почерком, используя общее, генерическое название препарата. В то же время доктор Грэг Кондрак из университета Альберты создал два алгоритма, которые были объединены. Эти алгоритмы должны использоваться для анализа вновь предложенных наименований препаратов, чтобы определить, насколько они неясны в сравнении с наименованиями уже существующих и других вновь предлагаемых лекарств.

Начиная с 2003 года, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA - Food and Drug Administration) использовало предложенные Кондраком в процессе проверки наименований предметов медицинского пользования алгоритмы, названные Фонетическим и орфографическим компьютерным анализом (POCA).

"FDA США и Органы здравоохранения Канады заключили соглашение для использования POCA", - сказала Мириам Воллет, представляющая Управление по терапевтическим продуктам Канады. Она сообщила, что проведение испытаний POCA, вероятно, начнется в Канаде в октябре этого года.

Вселяющие надежду результаты автоматизации

В Канаде опубликовано первое национальное исследование неблагоприятных случаев в больницах скорой помощи за 2004 год. Исследование пришло к выводу, что в 2000 году для 7,5 процентов (185 000) из 2,5 миллионов госпитализированных взрослых пациентов результаты госпитализации были неблагоприятными: непреднамеренные повреждения или осложнения, приведшие к смертельному исходу, инвалидности или продлённому пребыванию в больнице.

25 процентов случаев таких нежелательных результатов были связаны со случаями принятия жидкого лекарства. В то время как не все неблагоприятные случаи происходили из-за лечебных ошибок, исследование выявило, что количество ошибок системы здравоохранения Канады сопоставимо с другими промышленно развитыми странами.

Опубликованное в Британском медицинском журнале британское исследование 1998 года приходит к выводу, что даже когда врачей просят писать аккуратно, они пишут хуже, чем представители других профессий.

И американское исследование, опубликованное в прошлом месяце в журнале Исследования медицинского обслуживания, находит, что процент ошибок, вызванных неразборчиво или неправильно написанным предписанием для лечения в больницах, так высок, что достигает 61 процента.

Ситуация действительно очень серьезна, поскольку затронута судьба многих тысяч пациентов. Сторонники системы электронных предписаний, позволяющей врачам выписывать лекарства с помощью компьютера, которая называется "computerized physician order entry (CPOE)", или компьютеризированным предписанием врачей, верят, что это оптимальное решение, и оно заключается в автоматизации.

Американское исследование рассмотрело 12 других американских исследований, которые сравнивали ошибки лечения в больницах, где были использованы компьютеризированные предписания, с ошибками, связанными с рукописными предписаниями. Исследователи пришли к выводу, что компьютерные предписания сокращают количество ошибок на 66 процентов, ошибки дозировки на 43 процента, а случаи, вызывающие осложнения у пациентов, на 37 процентов.

Университетская сеть здоровья (UHN) в Торонто - одна из крупнейших больниц Канады, где также проводится обучение. Исследование, проведённое в этом университете, пришло к таким же многообещающим результатам. Два года назад в университете была внедрена компьютеризированная система предписаний врачей (CPOE) наряду с сопутствующей системой, которая позволяет медсестрам документировать фактически принятые пациентами медицинские препараты.

"Анализ показывает, что после внедрения нового метода, количество ошибок, связанных с заказом и предписанием, уменьшилось на 42 процента", - заявила исполнительный директор Управления обмена информационными услугами Лидия Ли.

Система Забота о больных раком в Онтарио (CCO) - это ещё одна история, говорящая об успехе. "В отличие от коммерческих программ, используемых UHN, в системе CCO разработаны собственные методы, поскольку химиотерапия имеет очень специфическое применение", - объяснила Сара Крамер, вице-президент и глава офиса информации.

Например, эта система должна быть в состоянии в течение нескольких недель заказать лекарства для полного курса лечения. Кроме того, некоторые лекарства для химиотерапии должны быть выписаны на всю жизнь, это должна быть максимальная и в то же время безопасная дозировка. Поэтому организация должна быть в состоянии предупредить врача, если предписанный заказ превысит допустимый предел. Кроме того, узкий "терапевтический диапазон" средств химиотерапии для лечения рака означает, что назначение слишком большого количества препарата может оказаться рискованным для жизни пациента, в то время как слишком маленькие дозы рискованно давать, так как это не обеспечит необходимого прекращения развития заболевания. "Система должна быть в состоянии делать подобные вычисления", - сказала Крамер. Впервые внедрённая в 2000 году, система CCO теперь используется на 15 участках и служит почти для 60 процентов больных раком по всему Онтарио.

Преодоление барьеров

Канадский информационный путь здоровья (Health Infoway) - некоммерческая организация, которая работает с такими партнерами из общественного сектора, как CCO и UHN, для введения электронной системы отчета о здоровье во всей Канаде.

Доктор Сара Маттитт, вице-президент Health Infoway, отвечающая за применение нововведений, говорит, что доказательством того, что компьютеризированная система предписаний врачей (CPOE), особенно в сочетании с компьютерной системой обслуживания врачей и фармацевтов, помогает в принятии клинических решений, является улучшение качества и повышение безопасности, "особенно в области сокращения лечебных ошибок".

"От 10 до 15 процентов канадских больниц уже сейчас имеют возможности применения этих методов, - сказала она, - но нам необходимы такие же условия в общинах, которым оказывают 80 или больше процентов клинической помощи". Она сказала, что только около 20 процентов офисов врачей Канады автоматизированы, и Альберта является самой передовой из них, там для этого приняты все необходимые законы.

Маттитт добавила, что Health Infoway создаёт стандарты для всей Канады, чтобы гарантировать аналогичные системы для того, чтобы все офисы врачей, больницы и аптеки могли обмениваться такой информацией, как сведения о препаратах и история болезни пациентов.

"Чтобы преодолеть преграды, существующие в автоматизации, - подчеркнула Маттитт, - необходимо действительно вовлечь работников ваших клиник в создание этой системы, чтобы гарантировать, что у них имеются для этого все возможности функционирования, простота использования, и что весь объём их деятельности принят во внимание".

Отмечая, что "окончательное решение, действительно, находится в изменении всей системы, а не в постепенном изменении системы работы врачей (одного за другим)", Крамер, однако, приветствовала Виннипегскую кампанию по помощи в улучшении каллиграфии врачей. Грэй согласилась, что это большой проект, добавив, что Виннипег тоже движется в направлении электронных предписаний.

"Когда электронные предписания станут основной формой предписаний в стране, я думаю, мы действительно увидим пользу лечения", - сказала Крамер.